本市基本醫(yī)保覆蓋超2000萬人 異地直結(jié)病種范圍將再擴大

北京市基本醫(yī)保已覆蓋超2000萬人，醫(yī)保待遇保障水平居全國前列。好成績背后，是降低大病保險起付標準，全業(yè)務(wù)“醫(yī)保碼”就醫(yī)結(jié)算，住院、普通門診異地直結(jié)全覆蓋等一系列方便群眾就醫(yī)用藥的扎實舉措。

緊盯百姓“救命錢”，今年，市人大常委會對市政府關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況開展了專項監(jiān)督。7月25日，北京市十六屆人大常委會第十一次會議聽取審議了相關(guān)專項報告和市人大社會委的意見建議，并開展了專題詢問。市醫(yī)保局局長馬繼業(yè)表示，本市將進一步擴大跨省直結(jié)病種范圍和跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍，同時將深化醫(yī)保個人賬戶功能，實現(xiàn)出院環(huán)節(jié)在線使用個賬結(jié)算。

服務(wù)：447家定點藥店開通醫(yī)保線上購藥

本市基本醫(yī)保覆蓋面不斷擴展，截至2023年底，基本醫(yī)保覆蓋2058.8萬人。不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，取消職工醫(yī)保門診最高支付限額，今年將1252種乙類藥品在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)按甲類藥品報銷。充分發(fā)揮大病保險、醫(yī)療救助兜底保障作用，降低大病保險起付標準。2023年，大病醫(yī)療保障惠及6萬人，基金支付7.9億元。目前，本市醫(yī)保待遇保障水平居全國前列。

一“碼”在手，就診無憂。本市在全國率先實現(xiàn)全人群、全定點、全業(yè)務(wù)“醫(yī)保碼”就醫(yī)結(jié)算，“醫(yī)保碼”激活率達86.4%。151家醫(yī)院實現(xiàn)預約掛號、門診繳費等醫(yī)保費用全流程線上支付，7月1日起447家定點藥店開展非處方藥品線上支付試點。住院、普通門診實現(xiàn)異地直結(jié)全覆蓋，900余家定點醫(yī)院開通門診慢特病異地直結(jié)，1400余家定點藥店開通異地直結(jié)。截至目前，異地在京直結(jié)5061.74萬人次，醫(yī)療費用2096.96億元；本市參保人員京外直結(jié)1439.35萬人次，醫(yī)療費用97.63億元。

管理：本市醫(yī)保統(tǒng)籌基金實現(xiàn)結(jié)余

本市醫(yī)?；疬\行總體平穩(wěn)可持續(xù)，統(tǒng)籌基金實現(xiàn)結(jié)余。本市創(chuàng)新實施醫(yī)?；鹂傤~預算管理新模式，提升醫(yī)?；痤A算績效管理水平，醫(yī)?；鹗罩б?guī)模不斷擴大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總體保持穩(wěn)定。

緊盯醫(yī)?；?ldquo;救命錢”，本市嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，開展多部門聯(lián)合執(zhí)法。2023年，拒付或追回定點醫(yī)藥機構(gòu)不合理支出2.46億元，對111家定點醫(yī)藥機構(gòu)和1444名參保人違法違規(guī)行為進行查處，處罰金185.85萬元。同時，扎實推進醫(yī)療服務(wù)價格治理，2023年對全市1100余家口腔種植機構(gòu)加強種植牙價格綜合治理，口腔種植醫(yī)療服務(wù)價格平均下降72%。

問題： 醫(yī)保支付方式有待完善 基層缺藥等候時間長

市人大社會委認為，本市醫(yī)?；鹑匀淮嬖谑褂每冃в写岣?、分配不均衡、救治疑難重癥激勵機制不完善等問題。具體來看，基金對三級醫(yī)療機構(gòu)支出占主導，基層醫(yī)療機構(gòu)占比較低。本市職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余逐年上升，結(jié)余規(guī)模較大，同時，群眾反映心腦血管病、惡性腫瘤等大病、重病、罕見病治療負擔還比較重。醫(yī)保支付方式雖然對醫(yī)院有激勵政策，但由于支付標準依據(jù)是歷史數(shù)據(jù)測算的平均值，醫(yī)院部分科室救治多病種疊加和危急重癥患者時，會有個別病例收不抵支的情況，影響收治積極性。有的創(chuàng)新藥受醫(yī)療機構(gòu)藥品品規(guī)數(shù)量限制等影響，進入醫(yī)療機構(gòu)比較困難。

此外，醫(yī)保便民利民服務(wù)還有差距，基層用藥保障等政策支持仍需加強。市人大社會委提出，有超過50%的代表問卷反饋，基層醫(yī)療機構(gòu)常用藥品配置有限，無法滿足日常用藥需求，缺藥登記等候時間長，期間沒有替代用藥方案。醫(yī)保信息無障礙建設(shè)仍需加強，老年人、殘疾人利用智能手機登錄醫(yī)保平臺、使用電子醫(yī)?？ù嬖诶щy。

下一步：擴大跨省直結(jié)病種范圍

更多涉及支付方式、醫(yī)療價格、異地結(jié)算等改革措施已經(jīng)“在路上”。馬繼業(yè)介紹，本市將推進疾病診斷相關(guān)分組付費改革（DRG）擴面，將符合條件的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)納入實際付費范圍。選取部分緊密型醫(yī)聯(lián)體，開展糖尿病、高血壓等慢性病患者門診按人頭付費試點。完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，逐步在三級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)全面落地。

另外，還將擴大跨省直結(jié)病種范圍和跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍。深化個人賬戶功能，實現(xiàn)出院環(huán)節(jié)在線使用個賬結(jié)算，開展京津冀個賬“秒到賬”及全國跨統(tǒng)籌地共濟試點。

市人大社會委建議，進一步推進醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化疾病分組和分值權(quán)重設(shè)置，完善“特病單議”政策，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制不合理成本、科學診療。定期開展醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的評估，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。加大醫(yī)保對中醫(yī)藥、長期護理和安寧療護的支持力度。加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策支持，支持家庭醫(yī)生上門服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)為行動不便的參保人員提供送藥上門服務(wù)。